Aanmelding kandidaat-vrijwilliger AYA-klankbordgroep

Persoonlijke gegevens

Voornaam *

Familienaam *

Geboortedatum *

Geslacht *

E-mailadres *

Gsm-nummer *

Met landcode en zonder spaties. Bijv. +32486123456

Adres *

Straat *

Huisnummer *

Bus

Postcode *

Stad/gemeente *

Provincie

Ziekte en behandeling

Welke soort kanker werd bij jou vastgesteld? Wanneer was dat? Ben je momenteel nog in behandeling? In welk ziekenhuis werd/word je behandeld? *

Klankbordgroep

Waarom wil je deelnemen aan de klankbordgroep? Wat wil je hieruit meenemen voor jezelf? *

Heb je bepaalde beperkingen waar we rekening mee moeten houden?